Stabilisation de l’épaule – Intervention de Bankart arthroscopique

Chère patiente, cher patient,

Ce document décrit l’intervention de stabilisation de l’épaule envisagée pour votre instabilité antérieure (luxations ou subluxations à répétition) : son déroulement, ses alternatives, ses risques et les suites à prévoir. Il complète l’entretien que nous avons eu et vous servira de référence dans les mois qui viennent.

1. L’intervention chirurgicale

Lors d’une luxation antérieure, le bourrelet glénoïdien et les ligaments se détachent du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart), ce qui fragilise l’épaule et favorise les récidives. L’intervention vise à réparer cette lésion et à restaurer la stabilité.

• Technique opératoire : sous arthroscopie, le bourrelet et la capsule sont réinsérés sur le rebord de la glène à l’aide d’ancres munies de fils. En règle générale, 3 ancres à double chargement sont utilisées, soit environ 6 points de fixation, avec une remise en tension de la capsule (plicature) pour restaurer une bonne stabilité.
• Remplissage d’une encoche de Hill-Sachs : lors des luxations, la tête de l’humérus vient buter contre le rebord de la glène et s’y creuse une encoche (lésion de Hill-Sachs). Lorsque cette encoche est profonde ou qu’elle risque de venir s’accrocher sur le rebord de la glène dans les positions à risque, elle est comblée : le tendon de l’infra-épineux et la capsule postérieure sont plaqués au fond de l’encoche à l’aide de 2 ancres. Ce geste, appelé remplissage, réduit nettement le risque de récidive et ne limite que très peu la rotation externe.
• Réparation d’une lésion SLAP : le bourrelet peut également être décollé à sa partie supérieure, là où s’insère le tendon du long biceps (lésion SLAP). Si cette lésion est constatée pendant l’intervention, elle est réparée dans le même temps, à l’aide de 2 ancres supplémentaires.
• Lésions du cartilage : une luxation peut abîmer le cartilage de la tête humérale ou de la glène. Une lésion profonde et limitée peut être traitée par microfractures : de petites perforations sont réalisées dans l’os situé sous la lésion, afin que les cellules de la moelle osseuse viennent à la surface et y forment un tissu de réparation. Ce tissu n’est pas identique au cartilage d’origine, mais il comble la zone abîmée.
• Indication : cette technique s’adresse aux instabilités sans perte osseuse significative de la glène. Au-delà d’environ 15 % de perte osseuse, une réparation des parties molles seule ne suffit plus : une intervention de butée (Latarjet) est alors préférée, de même qu’en cas de facteurs de risque majeurs de récidive.

Alternatives et évolution sans intervention

Une première luxation peut être traitée sans opération : immobilisation courte, puis physiothérapie de renforcement et de proprioception, avec adaptation des activités à risque. Cette option est raisonnable au-delà de 25 ans chez l’homme et de 20 ans chez la femme, chez les patients peu sportifs, ou lorsque les épisodes restent rares et peu invalidants.

Le choix entre traitement non chirurgical et stabilisation dépend moins de la gravité de l’épisode que de votre profil : l’âge, le sexe et le sport pratiqué déterminent largement la probabilité que l’épaule se reluxe. Lorsque ce risque est faible, le traitement non chirurgical est la règle et la chirurgie n’est envisagée qu’en cas de récidive. Lorsqu’il est élevé, une stabilisation peut être proposée dès le premier épisode, sans attendre une deuxième luxation : les critères et les chiffres sont détaillés au chapitre 2.

Sans stabilisation, le risque principal est la répétition des luxations, d’autant plus élevé que vous êtes jeune et que vous pratiquez un sport de contact. Chaque nouvel épisode abîme un peu plus le bourrelet, la capsule et surtout l’os de la glène. À long terme, les luxations répétées favorisent l’arthrose de l’épaule. L’objectif de l’intervention est de rendre l’épaule stable et de vous permettre de reprendre vos activités sans appréhension.

Anesthésie

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale, combinée à une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) pour la gestion de la douleur après l’opération. Les modalités et les risques de l’anesthésie vous sont expliqués en détail lors de la consultation pré-anesthésique.

Durée de l’intervention

L’opération dure en moyenne entre 45 minutes et 1 heure.

2. Stabilisation après une première luxation

Que se passe-t-il lors d’une luxation ? Lorsque l’épaule se luxe pour la première fois, la tête de l’humérus passe en avant de la glène et arrache le bourrelet et les ligaments de son rebord antéro-inférieur. En se replaçant, elle laisse derrière elle une lésion qui ne cicatrise pas toujours à sa place : le bourrelet peut rester décollé, ou cicatriser un peu plus en dedans, sur le col de l’omoplate. L’épaule reste alors vulnérable dans les positions d’armer du bras.

Le risque de récidive dépend de l’âge et du sexe. Il est très élevé chez les sujets jeunes : dans les séries de référence, environ 85 % des patients de 15 à 20 ans et 75 % de ceux de 21 à 25 ans présentent une nouvelle instabilité dans les 5 ans, contre environ 50 % entre 26 et 30 ans et 30 % après 30 ans. À âge égal, ce risque est près de 2 fois plus élevé chez l’homme que chez la femme. La pratique d’un sport de contact l’augmente encore.

Chaque nouvelle luxation abîme un peu plus l’épaule. Le bourrelet se décolle davantage et cicatrise en position déplacée ; le rebord osseux de la glène s’use, et l’encoche creusée dans la tête humérale s’agrandit. Ces dégâts s’additionnent, et ils changent l’intervention elle-même : au-delà d’environ 15 % de perte osseuse de la glène, une simple réparation ne suffit plus et une butée devient nécessaire. Ils en changent aussi le résultat : une réparation réalisée après une deuxième luxation échoue plus souvent qu’une réparation réalisée après la première.

En chiffres.

• Sans opération après une première luxation, une nouvelle instabilité survient chez environ 59 % des patients dans les essais randomisés, et jusqu’à 85 % avant 20 ans dans les séries de suivi à long terme.
• Avec une stabilisation d’emblée, ce chiffre tombe à environ 8 % : le risque de récidive est réduit jusqu’à 7 fois.
• Avant 20 ans, le risque de récidive est le plus élevé de toutes les tranches d’âge.
• Lorsqu’une usure osseuse de la glène s’est déjà installée, il est environ 3 fois plus élevé.
• Une réparation réalisée après une deuxième luxation échoue environ 3 fois plus souvent qu’une réparation réalisée après la première.

Ces chiffres sont des moyennes issues d’études portant sur des groupes de patients : ils situent l’ordre de grandeur du risque, sans prédire votre cas individuel. La décision d’opérer ou non vous appartient, après en avoir discuté avec votre chirurgien.

Pourquoi intervenir rapidement ? Lorsqu’une stabilisation d’emblée est retenue, elle est réalisée dans les 10 à 14 jours suivant la luxation. Au-delà de ce délai, le bourrelet détaché commence à cicatriser en position déplacée sur le col de l’omoplate : il faut alors le décoller pour le remettre en place, la réparation est plus difficile et le résultat moins bon.

Quelle stabilisation vous est proposée ? Compte tenu de ces éléments, une stabilisation d’emblée est proposée après un premier épisode chez l’homme jusqu’à 25 ans et chez la femme jusqu’à 20 ans, ainsi que chez les sportifs pratiquant un sport de contact. Cette proposition se discute et ne vous est jamais imposée : un traitement sans opération reste possible (immobilisation courte, puis physiothérapie de renforcement et de proprioception), et une stabilisation peut toujours être réalisée plus tard en cas de récidive, en acceptant les réserves ci-dessus.

3. Préparation préopératoire

Décolonisation cutanée (prévention de l’infection)

Bien que rare, l’infection profonde est une complication grave de la chirurgie de l’épaule. La bactérie le plus souvent en cause est Cutibacterium acnes, un germe naturellement présent dans les follicules pileux de la peau. Pour réduire ce risque, une décolonisation de la peau au gel de peroxyde de benzoyle est réalisée à domicile, à débuter 48 heures avant l’opération :

• 2 applications l’avant-veille de l’intervention (matin et soir) ;
• 2 applications la veille de l’intervention (matin et soir) ;
• 1 application le matin de l’intervention.

Le gel s’applique après la douche, sur une peau sèche, au niveau de l’épaule à opérer (du moignon de l’épaule jusqu’à la base du cou et l’aisselle, avec une large extension antérieure et postérieure). Massez la région, laissez agir 3 minutes, puis rincez. En cas d’irritation, de rougeur ou de sensation de brûlure, interrompez le produit : ces effets sont transitoires. Ne rasez pas l’aisselle la veille ou le jour de l’intervention, et retirez vernis à ongles, bijoux et piercings avant de venir.

Médicaments et documents

• Arrêtez les médicaments selon les consignes de l’anesthésiste reçues lors de la consultation pré-anesthésique ;
• Apportez vos médicaments personnels ainsi que vos examens d’imagerie le jour de l’hospitalisation.

4. Complications et risques potentiels

La réparation arthroscopique de Bankart est une intervention fiable, mais aucune intervention n’est sans risque. Le principal risque est la récidive d’instabilité.

• Récidive d’instabilité (re-luxation ou subluxation) : c’est le risque principal, en moyenne d’environ 15 % (selon les séries, de 7 à plus de 40 %). Il est nettement plus élevé chez les patients jeunes (environ 30 % avant 20 ans, contre 13 % après 20 ans), ainsi qu’en cas de perte osseuse de la glène supérieure à environ 15 %, de lésion de Hill-Sachs « engageante », d’hyperlaxité, ou de pratique de sports de contact ou de compétition.
• Raideur et perte de rotation externe : une légère limitation de la rotation externe est possible après la remise en tension capsulaire.
• Capsulite rétractile (« épaule gelée ») : réaction inflammatoire rendant l’épaule raide et douloureuse, survenant surtout entre 6 semaines et 3 mois. L’évolution est presque toujours favorable avec une physiothérapie adaptée, mais elle allonge la récupération.
• Infection postopératoire : le risque est très faible en arthroscopie (de l’ordre de 0,3 %). Le protocole de décolonisation cutanée décrit ci-dessus, associé à une antibioprophylaxie intraveineuse au bloc opératoire, vise à le diminuer encore.
• Risques liés au matériel : les complications dues aux ancres (migration, réaction inflammatoire) sont rares.
• Lésions nerveuses ou vasculaires : exceptionnelles, mais des lésions des nerfs ou des vaisseaux autour de l’épaule peuvent survenir ; elles sont le plus souvent transitoires.
• Hématome : un saignement peut former une collection de sang, qui nécessite rarement une évacuation.
• Thrombose (phlébite) et embolie : le risque de caillot dans le membre supérieur est très faible.
• Syndrome douloureux régional complexe (SDRC, ou algodystrophie) : peu fréquent, il associe des douleurs disproportionnées, un œdème et des modifications de couleur et de température du membre. Sa prise en charge est médicale et rééducative.
• Risques liés à l’anesthésie : ils vous seront expliqués en détail lors de la consultation pré-anesthésique.

Signes d’alerte. Consultez le service des urgences de l’Hôpital de Saint-Loup ou contactez le secrétariat d’orthopédie en cas de fièvre soudaine ou de frissons, d’écoulement purulent ou persistant d’une cicatrice, de rougeur ou de gonflement important et persistant, de douleur toujours importante après 10 jours malgré l’arrêt des exercices, ou après un traumatisme (chute, traction, coup) avec craquement audible.

5. Séjour à l’hôpital et suites postopératoires

• Hospitalisation : cette intervention se fait le plus souvent en ambulatoire, avec un retour à domicile le jour même. Un séjour hospitalier de 2 nuits reste possible ; le choix se discute avec votre chirurgien. En ambulatoire, vous revenez impérativement le lendemain (J1) pour le premier changement de pansement et une séance de physiothérapie d’instruction.
• Immobilisation : le bras est immobilisé dans une attelle simple ou une attelle avec coussin (rotation neutre et légère abduction), selon le geste réalisé, à porter 22 h/24, y compris la nuit. La durée dépend des gestes réalisés et de la qualité des tissus : 4 semaines pour une réparation isolée, jusqu’à 6 semaines lorsqu’un remplissage ou une réparation SLAP y ont été associés. Vous ne l’enlevez que pour l’hygiène, l’habillage et les exercices d’auto-rééducation. Il faut éviter les mouvements de rotation externe et d’armer du bras, qui mettent la réparation en tension.
• Pansement et ablation des fils : un contrôle du pansement a lieu 1 semaine après l’intervention, puis les fils (non résorbables) sont retirés à 2 semaines, au Cabinet d’orthopédie Saint-Loup, auprès de l’assistante médicale.
• Contrôles chez l’opérateur : des consultations de contrôle avec votre chirurgien sont prévues à 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires.
• Antalgie : une ordonnance d’antidouleurs et d’anti-inflammatoires vous est remise à la sortie.

6. Protocole de physiothérapie : la clé de votre réussite

• Phase 1 – Auto-rééducation à domicile (J1 à 4–6 semaines) : les exercices vous sont enseignés avant la sortie ou lors de la séance du lendemain (J1), puis vous les réalisez seul à domicile. Ils comprennent une mobilisation passive douce, en évitant la rotation externe et l’armer du bras, et une mobilisation libre du coude et de la main.
• Phase 2 – Physiothérapie encadrée (dès le retrait de l’attelle, à 4 ou 6 semaines) : les séances de physiothérapie débutent, avec une récupération progressive des amplitudes, en respectant la règle de l’indolence.
• Phase 3 – Renforcement musculaire (à partir de 8 semaines ou de 3 mois, selon la durée d’immobilisation) : renforcement progressif des stabilisateurs de l’épaule et de l’omoplate.
• Phase 4 – Rééducation spécifique au sport (après 4 mois) : travail proprioceptif et gestes spécifiques avant le retour au sport.

7. Reprise des activités

• Conduite automobile : reprise possible 2 semaines après le retrait de l’attelle, soit à partir de 6 semaines (8 semaines après une immobilisation de 6 semaines), après accord médical.
• Travail de bureau / administratif : possible entre 2 et 4 semaines.
• Travail physique (port de charges, bras en l’air) : envisagé entre 3 et 4 mois.
• Port de charges : rien de plus lourd qu’une bouteille d’eau tant que vous portez l’attelle. Les charges sont ensuite réintroduites progressivement, jusqu’à 5 kg puis 10 kg, selon le calendrier de votre protocole de physiothérapie.
• Activités sportives : la marche est possible tôt. La course à pied, le vélo et la marche nordique peuvent être repris à partir de 3 mois (4 mois après une immobilisation de 6 semaines) ; le vélo d’appartement est possible plus tôt, sans appui sur les bras. La natation en brasse est possible à partir de 3 mois (4 mois). Les sports de lancer, de raquette (tennis, golf) et de combat sont réintroduits progressivement à partir de 5 mois (7 mois), les gestes de raquette d’abord sous l’horizontale.
• Arrêt de travail : un arrêt est délivré à la sortie et renouvelé par l’opérateur selon votre métier.

8. Questions fréquentes