Ostéosynthèse de l’humérus proximal

Chère patiente, cher patient,

Ce document décrit l’intervention envisagée pour la fixation de votre fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus : son déroulement, ses alternatives, ses risques et les suites à prévoir. Il complète l’entretien que nous avons eu et vous servira de référence dans les mois qui viennent.

1. L’intervention chirurgicale

L’intervention consiste à remettre en place les fragments de la fracture (la tête de l’humérus, les tubérosités sur lesquelles s’attachent les tendons de la coiffe des rotateurs, et le col) puis à les maintenir jusqu’à la consolidation de l’os. Elle se fait à ciel ouvert, par une incision verticale en avant de l’épaule (voie delto-pectorale). L’objectif est d’obtenir la consolidation de la fracture en bonne position, condition d’une épaule mobile et indolore.

• Plaque verrouillée : une plaque métallique préformée, épousant la forme de l’humérus, est fixée sur sa face externe. Les vis qui pénètrent dans la tête humérale se verrouillent dans la plaque selon un angle fixe : l’ensemble forme une armature rigide, qui tient même dans un os fragilisé par l’ostéoporose.
• Fixation des tubérosités : les tendons de la coiffe des rotateurs s’insèrent sur les tubérosités. Ils sont solidement amarrés à la plaque par des fils de suture, ce qui maintient les fragments en place et protège la fonction de ces tendons.
• Greffe ou substitut osseux : lorsque la fracture a tassé l’os et laissé un vide sous la tête humérale, ce vide peut être comblé par de l’os ou par un substitut osseux, qui soutient la tête et limite son affaissement secondaire.

Alternatives et évolution sans intervention

Le choix du traitement dépend de votre âge, du type de fracture et de la qualité de votre os.

• Traitement non chirurgical : de nombreuses fractures peu ou pas déplacées consolident avec une immobilisation, suivie de physiothérapie. Chez les patients plus âgés, les études ont montré que, pour certaines fractures déplacées, le traitement non chirurgical donne des résultats fonctionnels comparables à ceux de l’ostéosynthèse ; le choix se fait avec vous, au cas par cas.
• Prothèse inversée : lorsque la fracture est trop complexe, que la tête humérale est fragmentée ou que l’os est trop fragile pour être fixé de manière fiable, en particulier chez les patients plus âgés, le remplacement de l’articulation par une prothèse inversée peut être préférable.

Lorsqu’une fracture déplacée n’est pas fixée, elle peut consolider en mauvaise position, avec un risque de raideur, de douleurs et de perte de force durables.

Anesthésie

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale, combinée à une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) pour la gestion de la douleur après l’opération. Les modalités et les risques de l’anesthésie vous sont expliqués en détail lors de la consultation pré-anesthésique.

Durée de l’intervention

L’opération dure en moyenne entre 1h30 et 2h00. Cette durée peut être plus longue en cas de fracture complexe.

2. Préparation préopératoire

Scanner de la fracture

Un scanner (CT) de votre épaule est réalisé avant l’intervention. Il permet d’analyser précisément le nombre, la position et le déplacement des fragments, et de planifier la réduction et le positionnement de la plaque.

Décolonisation cutanée (prévention de l’infection)

Bien que rare, l’infection profonde est une complication grave de la chirurgie de l’épaule. La bactérie le plus souvent en cause est Cutibacterium acnes, un germe naturellement présent dans les follicules pileux de la peau. Pour réduire ce risque, et lorsque le délai avant l’intervention le permet, une décolonisation de la peau au gel de peroxyde de benzoyle est réalisée à domicile, à débuter 48 heures avant l’opération :

• 2 applications l’avant-veille de l’intervention (matin et soir) ;
• 2 applications la veille de l’intervention (matin et soir) ;
• 1 application le matin de l’intervention.

Le gel s’applique après la douche, sur une peau sèche, au niveau de l’épaule à opérer (du moignon de l’épaule jusqu’à la base du cou et l’aisselle, avec une large extension antérieure et postérieure). Massez la région, laissez agir 3 minutes, puis rincez. En cas d’irritation, de rougeur ou de sensation de brûlure, interrompez le produit : ces effets sont transitoires. Ne rasez pas l’aisselle la veille ou le jour de l’intervention, et retirez vernis à ongles, bijoux et piercings avant de venir.

Médicaments et documents

• Arrêtez les médicaments selon les consignes de l’anesthésiste reçues lors de la consultation pré-anesthésique ;
• Apportez vos médicaments personnels ainsi que vos examens d’imagerie le jour de l’hospitalisation.

3. Complications et risques potentiels

Fixer un os fracturé, souvent fragilisé, est une chirurgie exigeante : les complications y sont plus fréquentes qu’après une chirurgie programmée de l’épaule. Toutes complications confondues, elles concernent environ 1 patient sur 4 ; ce taux est plus élevé après 55 ans (environ 30 %) et pour les fractures les plus complexes. Une nouvelle intervention est nécessaire chez environ 10 % des patients, et jusqu’à 19 % après 55 ans.

• Perforation d’une vis dans l’articulation : c’est la complication la plus fréquente (environ 4 %). Lorsque la tête humérale se tasse pendant la consolidation, l’extrémité d’une vis peut dépasser dans l’articulation et abîmer le cartilage. La vis doit alors être retirée ou changée.
• Déplacement secondaire : avant la consolidation, la fracture peut se déplacer à nouveau, le plus souvent par une bascule de la tête humérale (environ 2 %). Selon son importance, une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
• Nécrose de la tête humérale : la fracture elle-même peut interrompre la vascularisation de la tête de l’humérus, qui se détériore alors progressivement (environ 3 %, davantage après les fractures en 4 fragments). Elle peut apparaître tardivement, parfois plusieurs années après l’opération. Lorsqu’elle devient douloureuse, elle peut conduire à la pose d’une prothèse.
• Pseudarthrose : absence de consolidation de la fracture (environ 2 %). Le tabac en est un facteur de risque important. Elle nécessite en général une nouvelle intervention.
• Raideur de l’épaule : environ 1 patient sur 10 conserve une raideur à un an. C’est la première cause de réintervention : une libération de l’articulation, souvent associée à l’ablation de la plaque, peut alors être proposée.
• Conflit sous-acromial : la plaque peut frotter sous l’acromion lors de l’élévation du bras (environ 1,5 %). Ce conflit disparaît avec l’ablation de la plaque, une fois la fracture consolidée.
• Conversion en prothèse : en cas de nécrose, d’arthrose ou d’échec de la fixation, une prothèse peut devenir nécessaire ; cela concerne environ 8 % des patients à 10 ans.
• Infection postopératoire : le risque est d’environ 1 à 2 %. Le protocole de décolonisation cutanée, associé à une antibioprophylaxie intraveineuse au bloc opératoire, vise à le diminuer encore.
• Lésions nerveuses : rares (moins de 1 %), elles concernent surtout le nerf axillaire, qui passe sous l’épaule et commande le deltoïde.
• Hématome : un saignement peut former une collection de sang, qui nécessite rarement une évacuation.
• Thrombose (phlébite) et embolie : le risque de caillot dans le membre supérieur est très faible.
• Syndrome douloureux régional complexe (SDRC, ou algodystrophie) : peu fréquent, il associe des douleurs disproportionnées, un œdème et des modifications de couleur et de température du membre. Sa prise en charge est médicale et rééducative.
• Risques liés à l’anesthésie : ils vous seront expliqués en détail lors de la consultation pré-anesthésique.

Signes d’alerte. Consultez le service des urgences de l’Hôpital de Saint-Loup ou contactez le secrétariat d’orthopédie en cas de fièvre soudaine ou de frissons, d’écoulement purulent ou persistant d’une cicatrice, de rougeur ou de gonflement important et persistant, de douleur toujours importante après 10 jours malgré l’arrêt des exercices, ou après un traumatisme (chute, traction, coup) avec craquement audible.

4. Séjour à l’hôpital et suites postopératoires

• Hospitalisation : le séjour est habituellement de 2 à 3 nuits après l’intervention.
• Immobilisation : votre bras sera immobilisé dans une attelle avec coussin, en rotation neutre et légère abduction, à porter 22 h/24 pendant 4 semaines, y compris la nuit. Vous ne l’enlevez que pour l’hygiène, l’habillage et les exercices.
• Pansement et ablation des fils : un contrôle du pansement a lieu 1 semaine après l’intervention, puis les fils (non résorbables) sont retirés à 2 semaines, au Cabinet d’orthopédie Saint-Loup, auprès de l’assistante médicale.
• Contrôles chez l’opérateur : des consultations de contrôle avec radiographies sont prévues à 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires. Les radiographies vérifient la consolidation et la position de la fracture et du matériel.
• Antalgie : une ordonnance d’antidouleurs et d’anti-inflammatoires vous est remise à la sortie ; les doses sont diminuées progressivement selon la douleur.

5. Protocole de physiothérapie : la clé de votre réussite

La rééducation débute dès le lendemain de l’opération (J1) avec un physiothérapeute à l’hôpital. Le respect des différentes phases conditionne le résultat : trop peu de mouvement favorise la raideur, trop d’effort avant la consolidation expose au déplacement de la fracture.

• Phase 1 – Postopératoire immédiate (J1 à 4 semaines) : gérer la douleur et l’inflammation, débuter une mobilisation passive douce, sans contraction musculaire ; mobilisation libre du coude, du poignet et de la main.
• Phase 2 – Récupération de la mobilité (4 à 8 semaines) : retrouver une bonne souplesse ; élévation du bras d’abord assistée, puis active.
• Phase 3 – Mobilité active et renforcement (2 à 4 mois) : utiliser activement les muscles de l’épaule et débuter un renforcement progressif, une fois la consolidation confirmée.
• Phase 4 – Reprise des activités (après 4 mois) : travail plus intense pour retrouver force et mobilité, avec des gestes spécifiques à vos activités.

Une amélioration nette des amplitudes et des douleurs est généralement observée autour de 3 mois. Le résultat final est atteint vers 12 mois.

6. Reprise des activités

L’objectif est d’abord la consolidation de la fracture en bonne position, puis la récupération progressive de la mobilité et de la force.

• Conduite automobile : reprise possible à partir de 6 semaines, soit 2 semaines après le retrait de l’attelle, après accord médical.
• Travail de bureau / administratif : possible entre 4 et 6 semaines, en aménageant le poste.
• Travail physique léger : reprise progressive vers 2 à 3 mois, sans port de charges au-dessus de l’horizontale.
• Travail physique lourd (port de charges, bras en l’air) : envisagé au cas par cas à partir de 3 à 4 mois, une fois la consolidation acquise.
• Port de charges : rien de plus lourd qu’une bouteille d’eau pendant les premières semaines. Les charges sont ensuite réintroduites progressivement, jusqu’à 5 kg puis 10 kg, selon le calendrier de votre protocole de physiothérapie.
• Activités sportives : la marche est possible tôt. La course à pied, le vélo (dos droit) et la marche nordique peuvent être repris à partir de 3 mois ; le vélo d’appartement est possible plus tôt, sans appui sur les bras. La natation en brasse est possible à partir de 4 mois ; le golf et les sports de raquette ou de lancer à partir de 5 mois, en gardant les gestes sous l’horizontale (90°) jusqu’au 6e mois. Les sports de contact ou avec risque de chute (ski alpin, VTT, sports de combat) ne sont pas repris avant 6 mois, après consolidation et accord médical.
• Arrêt de travail : un arrêt est délivré à la sortie et renouvelé par l’opérateur selon votre métier.

7. Questions fréquentes